Genou douloureux : Diagnostic d'une douleur au genou

Découvrez le diagnostic du genou douloureux

Le problème du diagnostic d'un genou douloureux est grossièrement le même que celui d'une hanche douloureuse. Reconnaître l'atteinte articulaire du genou est plus facile que celui de la hanche. Les étiologies sont bien sur les mêmes, avec le même ordre de fréquence mais avec les arthropathies métaboliques en plus. Les seuls problèmes particuliers sont représentés par le diagnostic d'une arthrose débutante, la méniscose et l'arthroscopie.

Genou douloureux : Diagnostic positif

Reconnaître l'origine articulaire de la douleur est généralement évident.

1. La douleur est en effet localisée au genou : Soit diffuse, soit avec une localisation antérieure, interne, externe ou postérieure :
Sans irradiations trompeuses. Elle ne remonte jamais vers la cuisse. A la rigueur elle peut irradier dans le mollet en cas de kyste poplité.
Le seul problème possible, mais rare, est celui d'une arthropathie révélée par une rupture de kyste poplité, c'est-à-dire par un tableau de pseudo-phlébite du mollet.

2. Il y a en plus souvent des signes objectifs d'examen clinique :
• épanchement, tuméfaction, rougeur, chaleur,
• limitation de la flexion ou de l'extension
• atrophie de la cuisse

3. La radiographie simple est enfin souvent parlante : En montrant des lésions articulaires évocatrices.
Les clichés nécessaires pour cela sont : un cliché debout de face et de profil, une vue axiale des rotules (à 30 ou 45° de flexion) et au besoin un cliché postéro-antérieur à 30° de flexion (dit en Schuss) .

Genou douloureux : Diagnostic différentiel

Il se résume à éliminer :
• une coxopathie révélée par une douleur isolée du genou
• la projection au genou d'une autre affection du bassin ou du rachis (cruralgie, ostéome ostéoide).
• des lésions osseuses de voisinage (fracture, Paget, ostéite, tumeur osseuse lytique ou condensantes) généralement visible sur la radiographie simple.

Genou douloureux : Diagnostic étiologique

• Il est généralement fait sur la clinique et la radiographie simple, complétées au besoin par des examens biologiques et une ponction articulaire.
• Les étiologies sont les mêmes que pour la hanche: (1) arthrose, (2) arthrite, (3) ostéonécrose aseptique du condyle interne, (4) algodystrophie, (5) tumeur synoviale(chondromatose, synovite villonodulaire hémopigmentée, synovialosarcome).
• La seule différence avec la hanche est représentée par la méniscose qui remplace ici le chapitre des tendinites (la tendinite isolée de la patte d'oie est exceptionnelle, si elle existe)
• Le chapitre étiologique des arthrites est enrichi par la goutte qui n'existe pas à la hanche.
• Dans les cas difficiles, on utilise selon les cas soit l'IRM, soit l'arthroscopie qui permet facilement la biopsie synoviale et plus rarement la scintigraphie et la tomodensitométrie. L'arthrographie et l'arthro-scanner sont moins utilisés aujourd'hui.

Genou douloureux : La gonarthrose

C'est de loin la cause la plus fréquente d'un genou douloureux. Une douleur mécanique du genou, sans épanchement, chez un sujet de plus de 50 ans correspond en principe à une arthrose. En cas d'épanchement (qui évoque à priori une arthrite) la ponction du liquide synoviale est impérative. Elle montre un liquide mécanique. En fait les épanchements arthrosiques sont assez fréquents au niveau du genou. La VS et la CRP, conseillées dans ce cas sont aussi normales. On est ainsi ramené à l'item précèdent. Le diagnostic est très généralement confirmé par la radiographie simple. Il est nécessaire ici de se souvenir qu'il y a 3 articulations dans le genou et de s'assurer qu'on a les clichés adéquats (vue axiale des rotules pour l'arthrose fémoro-patellaire, schuss pour les arthroses fémoro-tibiales débutantes, notamment l'externe). Le diagnostic radiologique de la gonarthrose débutante est souvent plus difficile que celui de la coxarthrose. Elle se manifeste en effet volontiers par un petit pincement de l'interligne sans ostéophyte. Or l'ostéophyte est spécifique de l'arthrose et bien plus facile à affirmer qu'un petit pincement de l'interligne. A la différence de la coxarthrose, il est aussi possible qu'il existe des gonarthroses douloureuses en l'absence de lésions radiographiques. Dans les cas douteux ou sans signes radiographiques, pour avoir une certitude sur le diagnostic il faut une arthroscopie ou une arthrographie plutôt que l'IRM et la TDM qui sont en routine peu performante pour visualiser la destruction du cartilage. En pratique ces examens sont inutiles et interdits par les RMO pour les raisons exposées dans l'item 1 du chapitre. En fait l'arthroscanner est très performant pour visualiser le cartilage et ses altérations.

Ce problème rejoint celui des lésions méniscales des sujets âgés. Un tableau de lésion du ménisque (interne plus souvent qu'externe) avec point douloureux sur l'interligne et parfois limitation de l'extension et de la flexion, grinding test, épanchement et radiographie normale, est très fréquent après la cinquantaine. Il correspond en général à des lésions méniscales dégénératives qui représentent le début d'une arthrose. Ces signes méniscaux précèdent l'apparition de l'arthrose de nombreuses années. Les symptômes disparaissent spontanément en quelques mois. La ménisectomie, qui peut améliorer les symptômes un moment, précipite en général l'apparition d'une arthrose et doit être évitée. On peut cependant voir des déchirures méniscales importantes justifiant la chirurgie, si bien dans quelques cas l'IRM ou l'arthroscopie restent indiquées.

Le problème de la chondromalacie de la rotule est similaire. C'est un syndrome rotulien provoqué par un ramollissement fissuraire ou non du cartilage de la rotule, invisible sur la radiographie. La clinique (examen normal en dehors d'un signe du rabot, d'une douleur à la pression de la rotule, parfois un épanchement et une atrophie de la cuisse) avec la radio normale sont suffisants pour le diagnostic.

Genou douloureux : Arthrite

Nous ne considérerons que le cas d'une monoarthrite car le problème d'une arthrite des deux genoux est celui d'une polyarthrite traité ailleurs. Le diagnostic d'une arthrite du genou (avec les caractères de la douleur, l'épanchement, les signes généraux éventuels, la VS, la CRP, et surtout l'analyse du liquide synovial) est aisé. Une radiographie normale ne rend pas le diagnostic plus difficile. L'apport de la radiographie est ici surtout étiologique : lésions destructrices limitant le problème aux infections et aux rhumatismes inflammatoires chroniques, chondrocalcinose. Pour une arthrite infectieuse, le contexte (fièvre élevée), la bactériologie du sang et du liquide synovial sont généralement suffisants. Les arthropathies métaboliques s'identifient aisément : calcifications des ménisques et du cartilage et cristaux de pyrophosphate de calcium dans le liquide synovial pour la pseudo-goutte; contexte et cristaux d'acide urique pour la goutte.

Dans les autres cas il s'agit soit d'une tuberculose voire d'une sarcoidose soit d'un rhumatisme inflammatoire chronique débutant. Le diagnostic peut être fait avec la biologie (Latex et Waaler Rose dans le sang et le liquide synovial, anticorps anti-nucléaires, recherche de BK dans crachats, urines et liquide synovial), la radio des poumons et l'aspect des sacro-iliaques. Dés que le diagnostic n'est pas évident la biospie synoviale, facile à réaliser sous arthroscopie, permet en général de trancher.

Genou douloureux : L'ostéonécrose aseptique du condyle fémoral interne (ONA)

Les signes cliniques sont ceux d'une arthrose avec souvent un début brutal et un gros épanchement. Il n'y a pas de signe biologique particulier. Comme pour la hanche, le diagnostic repose sur la radiographie simple et les signes sont les mêmes. Les lésions ne sont toutefois visibles qu'après quelques mois. Au début le problème est donc celui d'un genou mécanique sans signe radiographique. Comme il s'agit toujours de sujets âgés et qu'un diagnostic d'ONA est sans conséquence thérapeutique immédiate, on est en droit de se contenter de ce diagnostic imprécis, de faire un traitement médical (AINS et infiltration) et de préciser le diagnostic par une nouvelle radiographie 6 mois plus tard. En cas de problème particulier, le diagnostic précoce sera fait par l'IRM.

Genou douloureux : Algodystrophie

Phase chaude
Elle se manifeste par des douleurs très vives, causant une impotence et une boiterie importantes, avec épanchement, chaleur locale et limitation de la flexion.

Phase froide
Le diagnostic repose (1) sur la radiographie simple qui montre tardivement une ostéoporose pommelée de l'épiphyse tibiale et fémorale et de la rotule sans pincement de l'interligne, (2) une VS normale et (3) un liquide synovial mécanique. Lorsque le radiographie est normale, ce qui est la règle au début, le problème est à nouveau celui d'un genou mécanique sans signe radiographique. On peut raisonner comme dans le cas précédent et attendre un nouveau cliché 2 à 3 mois plus tard. * Pour un diagnostic précoce il faut avoir une scintigraphie osseuse qui montre une hyperfixation diffuse et dont l' apport est ici comparable à celui de l'IRM.

Genou douloureux : La chondromatose synoviale (ou ostéochondromatose)

Très rare, mais plus fréquente au genou qu'à la hanche. Elle se manifeste chez l'adulte jeune par des douleurs mécaniques avec des épisodes de blocage. La palpation permet parfois de sentir des nodules synoviaux durs. VS et CRP sont normales. L'épanchement inconstant est mécanique. La radiographie permet le diagnostic lorsque les chondromes en cartilage sont ossifiés.

En leurs absence, le problème est à nouveau celui d'un genou mécanique sans signe radiographique. Le tableau étant souvent proche d'une lésion méniscale on est amené à faire une IRM, ou un arthro-scanner ou une arthroscopie avec biopsie synoviale qui permettent le diagnostic.

Genou douloureux : La synovite villonodulaire hémopigmentée

Extrêmement rare. Elle se révèle chez l'adulte jeune par des douleurs mécaniques avec des épisodes aiguës correspondant à des blocages ou une hémarthrose. L'épaississement synovial est parfois perceptible à la palpation.

A un stade évolué, la radiographie montre des images évocatrices (mais non spécifiques) de géodes osseuses volumineuses siégeant au centre de l'épiphyse tibiale sous les épines. Au début la radiographie est normale et le problème est à nouveau celui celui d'un genou mécanique sans signe radiographique. Le diagnostic repose sur l'IRM qui montre un signal assez spécifique mais surtout sur la biopsie synoviale sous arthroscopie.