Douleur genou externe : Genou douloureux du sportif

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Principales lésions de genou sans antécédents de traumatisme

Voici les principaux diagnostics qu'il faudrait envisager en fonction de la région où le patient perçoit les symptômes lors de l'évaluation d'un problème de genou, dans les cas où aucun traumatisme n'est rapporté. En présence de ce type de tableau clinique, il faut tenir compte de trois grandes catégories de lésions :

Lésions possibles en cas de genou douloureux

• En présence d'un traumatisme ancien au genou et ce, même si la blessure initiale semble résolue, certaines lésions d'origine post-traumatique peuvent ne pas être guéries. Ces lésions, comme la déchirure du ménisque, ont été traitées dans un autre article.
• Les lésions d'origine dégénérative ou systémique ; La présence d'une synovite non traumatique évoque aussi plusieurs diagnostics, dont l'ostéoarthrose, qui seront également traités dans l'article numéro 4 (Les maladies dégénératives du genou).
• Les lésions de surutilisation des structures articulaires et périarticulaires du genou.

LES DOULEURS RESSENTIES À LA FACE EXTERNE DU GENOU

Les lésions de l'articulation du genou

D'abord, il est important de mentionner que les lésions du ligament latéral externe (LLE) sont rares et que ce diagnostic ne sera envisagé qu'en présence d'un traumatisme en varus qui ressort clairement lors de l'anamnèse (voir l'article numéro 1 Le genou présentant une lésion traumatique aiguë). Sur le plan articulaire, la possibilité d'une lésion méniscale devra également être considérée. Tout antécédent de déchirure des ligaments ou de traumatisme en torsion, de même qu'un travail ou une activité de loisirs qui nécessite des flexions complètes de genou peut faire pencher en faveur de ce diagnostic. Finalement, dans certains cas, des symptômes ressentis à la région antéroexterne du genou peuvent provenir des structures de la région antérieure, comme dans le cas du syndrome fémoropatellaire (SFP)

Symptômes du douleur de genou externe

Le début des symptômes est fréquemment associé à une modification du volume de l'activité pratiquée. L'exemple le plus typique est le démarrage ou la progression d'un entraînement à la course à pied. Le SBIT limite graduellement la pratique de l'activité, bien qu'il soit fréquemment asymptomatique au repos et à la marche.

Les lésions des structures périarticulaires de la région externe du genou

Le syndrome de la bandelette ilio-tibiale (BIT) est la blessure de surutilisation la plus fréquente qui affecte la région externe du genou, en particulier chez les adeptes de la course à pied1. Les autres diagnostics moins fréquents qui devront être considérés, si le diagnostic de syndrome de la BIT (SBIT) ne peut être confirmé, sont l'instabilité de l'articulation péronéo-tibiale proximale ainsi que la tendinopathie du muscle poplité ou du biceps fémoral.


Le SBIT est dû à des frictions à répétition par la BIT, qui se déplace de part et d'autre du condyle fémoral externe. L'extrémité proximale de la BIT se situe à la hauteur du grand trochanter et provient des fascias combinés des grand et moyen fessiers ainsi que du tenseur du fascia lata. Elle s'insère sur le tubercule de Gerdy, sous le rebord latéral du condyle tibial externe. En extension complète du genou, le trajet de la BIT passe devant le condyle fémoral externe. Lors d'une flexion de plus de 30°, elle glisse vers la région postérieure de ce même condyle fémoral. Le principal facteur responsable de ce phénomène de friction serait une tension excessive au niveau de la BIT. Les autres facteurs morphologiques pouvant aussi contribuer à l'augmentation de la friction au niveau du condyle fémoral sont l'hyperpronation du pied, le genu varum, un condyle fémoral anormalement proéminent et la torsion tibiale interne. Le patient expliquera qu'il ressent une douleur à la face latérale de l'articulation, lors de la pratique d'une activité comportant des cycles de flexions-extensions répétés des genoux. Le début des symptômes est fréquemment associé à une modification du volume de l'activité pratiquée. L'exemple le plus typique est le démarrage ou la progression d'un entraînement à la course à pied. Le SBIT limite graduellement la pratique de l'activité, bien qu'il soit souvent asymptomatique au repos et à la marche. Devant ce phénomène, le clinicien doit relever un défi classique : comment évaluer le patient qui souffre de douleurs évoquant un tableau de SBIT, mais qui est asymptomatique lors de l'évaluation clinique ? L'évaluation articulaire devra initialement confirmer l'absence de synovite et l'intégrité ligamentaire du genou. Ensuite, l'évaluation des structures de la région antérieure permettra d'exclure une douleur entraînée par un syndrome fémoro-patellaire ou par le tendinopathie rotulienne. Ensuite, l'évaluation portera sur la BIT. La palpation de l'épicondyle externe, de 2 à 4 cm au-dessus de l'interligne articulaire, peut être douloureuse, mais sera fréquemment négative chez le patient asymptomatique au moment de la consultation. Il est alors nécessaire d'utiliser une manoeuvre de provocation initialement décrite par Noble, pendant laquelle le médecin palpera la BIT alors qu'elle passe de part et d'autre du condyle. Bien que Noble propose que la palpation se fasse en décubitus dorsal, nous suggérons de la réaliser en décubitus latéral, afin de favoriser la mise en tension des structures latérales (figure 2). Lorsque, à l'évaluation du patient, on reproduit des phénomènes douloureux, il est important de vérifier s'ils correspondent réellement à la raison de la consultation, car la palpation de l'épicondyle et les manoeuvres de provocation peuvent induire une douleur iatrogène chez un patient ne souffrant pas de SBIT. Ce test permet habituellement de reproduire les symptômes survenant à l'effort et de confirmer le diagnostic de SBIT. Une fois le diagnostic de SBIT confirmé, le traitement consistera à modifier le stimulus à l'origine de la douleur (par exemple, réduire l'activité pratiquée, puis la reprendre plus graduellement) et à enrayer les phénomènes douloureux et inflammatoires de façon à faciliter la mise en place d'un programme de réadaptation (voir plus loin). À cette fin, on pourra recourir à des compresses de glace, à des antiinflammatoires non stéroïdiens (AINS) et (ou) à l'analgésie. En l'absence de signes confirmant le diagnostic de SBIT, il faudrait envisager l'instabilité de l'articulation péronéotibiale proximale (IPTP) et la tendinopathie du muscle poplité, qui sont deux problèmes beaucoup plus rares2. La douleur associée à l'IPTP pourra habituellement être mise en évidence par un glissement postérieur du péroné proximal. Bien que ce phénomène soit habituellement traumatique, il peut résulter de microtraumatismes répétés, associés à des gestes techniques spécifiques (par exemple, l'appui sur la jambe d'appel avec le pied en rotation externe lors du saut en hauteur). Si la reconnaissance et la prise en charge du facteur de stress n'entraînent pas la résolution de ce problème, il faudrait demander l'avis d'un orthopédiste. Bien que le muscle poplité soit situé à la région postérieure du genou, son insertion sur le condyle fémoral externe peut donner des symptômes de tendinopathie perçus à la région postéro-latérale du genou.