Douleur genou : Diagnostic du genou douloureux

Douleur genou : Diagnostic du genou douloureux

L'examen du genou commence par un rapide coup d'oeil qui renseigne immédiatement sur le morphotype des membres inférieurs.

A - MORPHOTYPE de FACE

Les membres inférieurs sont, soit axés dans le plan frontal (sans écart entre les genoux lorsque les malléoles sont au contact), soit avec une déviation en genu varum (écart entre les genoux) soit en genu valgum (écart entre les pieds).


Genu varum
Le genu varum se caractérise par l'existence d'un écart entre les genoux, quand les malléoles se touchent. Cette conformation correspond à un morphotype plus fréquent chez l'homme (60%) que chez la femme (40%).
Chez l'adulte, le genu varum constitutionnel peut favoriser l'apparition d'une arthrose en raison de la surcharge du compartiment interne. L'usure cartilagineuse interne tend à augmenter le genu varum et un cercle vicieux s'établit. Cela peut aboutir à une distension ligamentaire externe progressive qui se traduit par un bâillement de l'articulation lors de l'appui ce qui majore le varus.


Chez l'enfant, on voit parfois des genu varum importants dans le cadre du rachitisme. Il peut s'agir aussi d'une anomalie de croissance au niveau de la métaphyse supérieure du tibia ou maladie de Blount (ou tibia vara) avec constitution de déformations très importantes nécessitant des ostéotomies correctrices.

La mesure du genu varum se fait par la mesure de la distance inter condylienne en charge. - On peut faire la mesure pieds joints et parallèles (méthode de référence classique). Dans cette position, l'écart est en général de 1 à 3 centimètres. - On peut aussi mesurer le genu varum dans une autre position, avec les genoux orientés de face. Les pieds sont alors tournés vers l'extérieur, puisqu'il existe normalement une torsion tibiale externe, l'écart entre les genoux apparaît moins marqué dans cette position.

Des radiographies de la totalité des membres inférieurs en charge et des clichés en appui unipodal complètent le bilan standard. On trace les axes mécaniques du fémur et du tibia qui définissent le varus et le valgus. L'axe du fémur passe par le centre de la tête fémorale et par le centre du genou. l'axe du tibia passe par le centres du pilon tibial et le centre du genou. Si les axes mécaniques du fémur et du tibia sont alignés, le membre inférieur est dit normo axé.

En appui unipodal, l'équilibre est obtenu grâce au hauban musculaire externe (tenseur du fascia lata et biceps). Dans les déformations arthrosiques majeures, il y a une décompensation de ce hauban.


Genu valgum
La déformation est évaluée par la distance entre les malléoles lorsque les genoux sont au contact. Le genu valgum peut être majoré chez les sujets obèses dont les cuisses sont volumineuses. Il est donc nécessaire d'avoir recours à des mensurations radiographiques plus précises, qui permettent de mesurer l'angle entre les axes mécaniques du fémur et du tibia (lorsqu'une indication chirurgicale est discutée)
Chez l'enfant, le valgus est fréquent avant l'âge de 6 ans et il disparaît souvent avec la croissance.
Chez l'adulte, le genu valgum existe chez 10 % des hommes et chez 20 % des femmes.
Le valgus peut être, à long terme, la cause d'une arthrose externe par surcharge du compartiment fémoro-tibial externe.

B - MORPHOTYPE de PROFIL

De profil, il existe le plus souvent un genu recurvatum ou hyperextension. L'hyperextension du genou est constitutionnelle, bilatérale et symétrique. Une hyperextension de 5 à 10° existe chez la grande majorité des sujets normaux (jusqu'à 15°) ceci est lié à la laxité ligamentaire constitutionnelle. Il existe une faible proportion de sujets qui présentent, au contraire, un discret défaut d'extension ou flexum (genu flexum ou flessum). La mesure se fait avec un goniomètre : c'est l'angle formé par les axes anatomiques du fémur et du tibia (matérialisés par les saillies du grand trochanter, du condyle externe et de la malléole).

C - L'INSPECTION peut montrer un GROS GENOU

Un épanchement intra articulaire peut distendre la cavité articulaire, dilatant le cul-de-sac sousquadricipital (épanchement de liquide synovial : hydarthrose, de sang: hémarthrose, de pus : pyoarthrose). Une tuméfaction du genou peut s'étendre au-delà de la cavité synoviale faisant suspecter une tumeur du genou.


Une tuméfaction plus localisée peut faire évoquer plusieurs diagnostics: un hygroma (bursite sous cutanée en avant de la rotule), une tuméfaction de la bourse de HOFFA derrière le tendon rotulien et sous la rotule, un kyste du ménisque externe, un kyste de l'articulation péronéo-tibiale supérieure, une exostose ostéogénique encore appelée ostéochondrome.


Bursites du genou
Il existe au niveau du genou des kystes et des bursites divers (échographie et IRM). Le kyste du creux poplité correspond à un prolongement de la membrane synoviale. Souvent, les kystes poplités communiquent avec l'articulation elle-même. Ils deviennent volumineux lorsqu'un état inflammatoire du genou, provoque la sécrétion de liquide synovial.

Le kyste poplité se remplit alors, au même titre que les autres replis synoviaux de l'articulation. Parfois le kyste poplité ne communique plus avec la cavité articulaire et il évolue pour son propre compte. Parfois, enfin, le kyste poplité ne communique que par un petit pertuis qui laisse passer le liquide synovial du genou quand il est sous tension, mais le liquide ne repasse plus dans l'autre sens ("kyste à soupape") bien mis en évidence par l'arthrographie opaque La solution est souvent chirurgicale. On voit aussi des kystes de la bourse séreuse du demi-membraneux. Des bursites existent aussi sous la rotule : inflammation de la bourse de Hoffa en arrière du tendon rotulien. Une bursite est fréquente en avant de la rotule qui s'appelle un hygroma. C'est la bourse séreuse prérotulienne qui se remplit de liquide séreux à l'occasion d'une inflammation (surinfection possible. Les gens qui travaillent à genoux sont très exposés (poseurs de moquettes, carreleurs).

D - L'INSPECTION DU SYSTEME EXTENSEUR

Le système extenseur comprend le muscle quadriceps, le tendon quadricipital, la rotule, le tendon rotulien et les attaches osseuses. La simple inspection et quelques manoeuvres d'examen apportent un certain nombre de renseignements importants. La tubérosité tibiale est volumineuse dans la maladie d'Osgood-Schlatter (troubles de développement au niveau du cartilage de croissance de l'épiphyse supérieure du tibia)


La diminution du volume de la cuisse par rapport au coté opposé indique une atrophie du quadriceps et doit être mesurée par rapport au côté opposé (à la même distance de la rotule) S'assurer par l'examen que la contraction du quadriceps provoque bien une extension complète du genou (sinon, on parle de l'existence d'un flexum actif). La force du quadriceps peut être testée en s'opposant à l'extension active du genou, avec la main. On peut aussi tester cette force en faisant soulever des poids, ou à l'aide d'un dynamomètre.

Des atteintes multiples du système extenseur sont possibles en traumatologie, à tous les niveaux : Il peut y avoir des ruptures du corps musculaire avec, à la palpation, une déhiscence ou, après cicatrisation, une cicatrice fibreuse profonde. Une encoche perceptible au-dessus de la rotule signe une rupture fraîche ou négligée du tendon quadricipital. D'autres ruptures du système extenseur peuvent expliquer une impossibilité d'extension active du genou : fracture de rotule, rupture du tendon rotulien ou arrachement de la tubérosité tibiale.

Noter une éventuelle asymétrie de la rotule, qui peut être trop haute (en cas de rupture du tendon rotulien) ou trop basse, après des traumatismes ou des interventions chirurgicales (rétraction).

E - MOUVEMENTS DU GENOU

La flexion est mesurée en degrés à partir de l'extension complète qui est la position zéro. La flexion complète du genou est de 150° lorsque l'on pousse le talon sur la fesse ou que l'on s'accroupit. La flexion active ne dépasse pas 135° (la contraction des muscles fléchisseurs, ischio-jambiers et jumeaux, ne permet pas de mettre le talon contre la fesse à cause du contact des masses musculaires contractées). L'examen doit toujours être comparatif, il permet de mesurer un défaut de flexion active ou passive par rapport à l'autre genou. Vérifier que l'extension est complète, sinon on dit qu'il existe un flexum. Il faut bien différencier un flexum passif qui est un défaut d'extension fixé, d'un flexum actif, qui est un défaut d'extension par insuffisance musculaire mais qui peut se corriger en appuyant avec la main.



La mesure se fait avec un goniomètre. Le déficit de flexion peut aussi être apprécié par la distance entre le talon et la fesse. Si l'extension et la flexion sont complètes, la mobilité est de : zéro / 150°. Un flexum s'exprime en degrés. Si, par exemple, il y a un flexum de 10° et une flexion de 60°, on dit que la mobilité du genou est de : 10° / 60°. Lorsqu'il existe une hyperextension (ou recurvatum), de quelques degrés, elle s'exprime en négatif (par exemple : - 10°).