Chirurgie de la prothèse du genou : Changement de prothèse du genou

Chirurgie genou : Changement de prothèse du genou

Qu'est-ce qu'une chirurgie de changement de prothèse du genou ?

A certains endroits, le contact de la prothèse avec l'os n'est plus parfait. Or, c'est la condition indispensable pour une bonne tenue. Quand la prothèse n'est plus bien fixée à l'os, on parle de descellement. Ce phénomène est le plus souvent lié au vieillissement et à l'usure de la prothèse. Il ne met pas nécessairement en cause le modèle que vous portez et la façon dont il a été fixé. On parle alors de descellement aseptique.

Plus rarement, le descellement est lié à la présence de microbes autour de la prothèse (infection). Si vous êtes malade (rhinopharyngite, abcès au niveau d'une dent...), les microbes risquent de circuler dans le sang et de contaminer les tissus autour de la prothèse. On parle alors de descellement septique. La contamination peut également provenir d'une mauvaise cicatrisation de la peau. Dans les deux cas, l'os s'abîme. Des fragments microscopiques se détachent quand le matériel bouge un petit peu et se coincent entre la prothèse et l'os. Lors des mouvements, l'espace autour de la prothèse augmente progressivement et le descellement s'aggrave.

Le descellement s'étend, parfois en quelques mois, parfois en plusieurs années. Au bout d'un moment, la prothèse ne tient plus du tout et abîme l'os dès qu'elle bouge.


Quelles sont ses conséquences ?
La prothèse n'est plus fixée à l'os. Le genou peut se déformer. Vous avez mal et des difficultés pour vous déplacer, comme avant la mise en place de la prothèse. Certains patients boitent ou ont besoin d'une canne pour marcher.

Quels examens faut-il passer ?
La radiographie est une technique qui utilise des rayons (les rayons X) pour visualiser les os à l'intérieur du corps. Elle permet d'évaluer le descellement de la prothèse et de mesurer l'étendue des destructions de l'os. Certaines zones sont plus importantes que d'autres pour la bonne tenue du matériel et sont donc particulièrement étudiées. En analysant votre sang (prise de sang), on peut déterminer si le descellement est lié à une infection. Dans ce cas, votre chirurgien retire du liquide présent dans l'articulation à l'aide d'une aiguille (ponction). En examinant ce liquide, il peut déterminer quel microbe est responsable. Ce geste est réalisé dans des conditions de propreté très strictes.

Les limites des traitements médicaux

Il faut protéger votre prothèse en diminuant votre activité physique. On lutte contre la douleur et l'irritation de l'articulation (inflammation) grâce à des médicaments et des séances de rééducation. Cette dernière permet d'entretenir les muscles et la souplesse de la hanche.

Ni les médicaments, ni la rééducation ne peuvent ralentir ou interrompre le descellement de la prothèse. Si le descellement de la prothèse est lié à la présence de microbes, vous êtes suivi à la fois par votre chirurgien orthopédiste et par un médecin spécialiste des infections (un infectiologue). Ils jugeront ensemble du traitement (antibiotiques) le plus adapté à votre cas. Pour que les antibiotiques suffisent à stopper l'invasion des microbes et l'aggravation du descellement, il faut avoir remarqué et soigné l'infection très tôt.

Quand faut-il opérer le genou ?

Lorsque vous n'avez pas d'infection, la chirurgie est nécessaire si vous avez très mal, de grosses difficultés pour vous déplacer et si les examens (radiographies) montrent que la prothèse ne tient plus.

Mais votre médecin peut vous proposer un changement de prothèse dès que les destructions de l'os deviennent importantes, même si le genou est peu douloureux. En effet, plus on tarde, plus l'opération risque d'être lourde et compliquée. Une surveillance régulière par votre médecin permet donc de repérer le bon moment pour changer la prothèse. La vitesse d'évolution d'un descellement est très difficile à prévoir d'une visite de contrôle à l'autre.

Si vous avez une infection, il est souvent nécessaire d'opérer rapidement pour deux raisons :
- empêcher que l'infection ne se propage dans le reste du corps ou à une autre prothèse (autre prothèse articulaire, valve cardiaque, etc.). Comme la peau est directement en contact avec la prothèse au niveau du genou, il est également possible qu'elle s'abîme.
- éviter que la situation ne devienne trop grave : en cas d'infection, l'évolution du descellement est difficile à prévoir et peut être rapide.

Les traitements chirurgicaux du changement de prothèse du genou

Le chirurgien remplace tout ou une partie de En l'absence d'infection, le chirurgien remplace tout ou une partie de la prothèse. Si vous souffrez d'une infection, il retire la totalité de la prothèse, mais également toutes les zones atteintes par les microbes. Il faut parfois reconstituer des zones d'os très abîmées grâce à de l'os prélevé ailleurs dans votre corps (greffe) ou provenant d'une autre personne. On peut également utiliser des matériaux artificiels spécialement conçus pour cela.

La limitation des traitements chirurgicaux
Pour pouvoir fixer une nouvelle prothèse il faut qu'il reste suffisamment d'os en bon état. Le résultat est rarement aussi bon que lors de la première opération. Le changement se fait plus tard, donc les muscles ne fonctionnent plus aussi bien, et les os peuvent être abîmés, surtout si on a trop attendu. Avec le temps la nouvelle prothèse risque de se desceller à son tour ou bien de s'infecter.

Les risques si on ne traite pas
Sans traitement, la douleur et les difficultés de mouvement s'aggravent, jusqu'à vous empêcher de marcher, surtout si vous avez aussi des problèmes au niveau d'autres articulations.

Le genou se déforme de plus en plus : il part vers l'intérieur ou vers l'extérieur. Si on ne fait rien, la prothèse risque de se déplacer. L'os continue à s'abîmer, au point de se casser ou de rendre impossible la fixation d'une nouvelle prothèse. Si on ne soigne pas l'infection au niveau de la prothèse, elle peut se propager dans le reste du corps (septicémie). Sans traitement, il est possible d'en mourir. Heureusement, il est très rare qu'un patient ne consulte pas son médecin avant ce stade de gravité de la maladie.

Quoi qu'il en soit, votre médecin est le mieux placé pour évaluer ce que vous risquez en l'absence de traitement. N'hésitez pas à en discuter avec lui.

L'opération de chirurgie de changement de prothèse du genou

Introduction
Votre chirurgien vous propose de changer la prothèse que vous portez au genou. Il s'agit d'une intervention lourde. Selon l'état du genou, les traitements sont très variables. Mais votre chirurgien dispose d'une solution technique adaptée à chaque problème.


Avant l'opération
Il est évident que plus vous êtes en forme, meilleur est le résultat. C'est pourquoi il est conseillé de maigrir si nécessaire et de conserver autant que possible la force et la souplesse de vos muscles et de vos articulations par des exercices physiques adaptés, après avis médical.

Si vous avez des veines malades dans lesquelles le sang ne circule pas bien (varices), on peut vous proposer de les opérer avant de changer la prothèse. Dans le cas contraire elles risqueraient de se boucher (phlébite). Sauf si vous avez déjà une infection de la prothèse, il faut vérifier que vous n'êtes pas porteur de microbes (infection au niveau de la peau, des dents.), pour éviter qu'ils ne contaminent la plaie.

Déroulement de l'opération de changement de prothèse du genou

L'anesthésie
Avant l'opération, vous prenez rendez-vous avec le médecin anesthésiste-réanimateur qui vous examine, propose une méthode adaptée pour vous insensibiliser et vous donne des consignes à respecter. Au cours de l'intervention soit vous dormez complètement (anesthésie générale), soit on n'endort que le bas de votre corps en faisant une piqûre dans votre dos (anesthésie périmédullaire).

L'installation
L'intervention se pratique dans une série de pièces appelée bloc opératoire conforme à des normes très strictes de propreté et de sécurité. La propreté est très importante pour la chirurgie des os, c'est pourquoi l'équipe médicale qui vous soigne prend des précautions toutes particulières.

Vous êtes généralement allongé sur le dos. Il existe des variantes techniques parmi lesquelles votre chirurgien choisit en fonction de votre cas et de son savoir-faire. Au cours de l'opération, il doit s'adapter et éventuellement faire des gestes supplémentaires qui rallongent l'opération sans qu'elle soit pour autant plus difficile ou plus risquée.

L'ouverture
Le chirurgien essaye d'ouvrir au même endroit que lors de votre première opération, mais cela n'est pas toujours possible. Il allonge parfois la cicatrice pour voir parfaitement la zone de travail. Après avoir ouvert la peau, il écarte et/ou détache les muscles en prenant soin de limiter au maximum les risques de dégâts sur les nerfs, les vaisseaux sanguins ou les muscles.


Le geste principal
Le chirurgien enlève la prothèse et tous les débris (d'os, éventuellement de ciment.). S'il s'agit d'un descellement septique, il doit également retirer toutes les zones contaminées par des microbes. C'est la partie la plus longue de l'intervention. Ensuite, il prépare les os à recevoir le nouveau matériel. Il coupe l'os abîmé du tibia et du fémur.

Comme les types de descellement sont très variables et que la qualité de l'os change d'un patient à l'autre, il existe beaucoup de possibilités techniques et de modèles de prothèse, adaptés à chaque cas. La prothèse peut être plus moins longue, cimentée ou non. Le plus souvent, si l'os est abîmé, on utilise une prothèse plus longue que la précédente.

Les gestes associés
Bien que le chirurgien prépare l'intervention (à partir des radiographies présentant l'usure), il doit toujours adapter sa stratégie en fonction de ce qu'il constate pendant l'opération.

Le chirurgien peut être amené à réaliser des fixations supplémentaires. Les tiges d'extension passent au centre du fémur et du tibia et stabilisent la prothèse. Si de l'os est détruit, le chirurgien utilise parfois des cales d'extension pour combler les trous.

Si les destructions de l'os sont importantes, en particulier en cas de descellement septique, il peut être nécessaire de reconstruire l'os :
- soit en utilisant un matériau artificiel (substitut osseux) conçu pour remplacer l'os,
- soit avec de l'os pris ailleurs dans votre corps, ou pris sur quelqu'un d'autre (os de banque).

Cet os (ou os artificiel) est fixé au niveau des zones détruites. Au fil du temps, il se soude avec l'os encore intact. Il s'agit d'une greffe. Le prélèvement, la conservation et la mise en place de ces pièces osseuses sont réalisés selon des règles strictes définies par loi.

Si les attaches qui relient le fémur au tibia et à la fibula (ligaments) sont abîmées et ne remplissent plus bien leur rôle, il est parfois nécessaire de mettre en place un type de prothèse appelé prothèse à charnières.

La fermeture
Il est normal que la zone opérée produise des liquides (sang.). Si c'est nécessaire pour qu'elle reste saine, votre chirurgien met en place un système (drainage), par exemple de petits tuyaux, afin que ces fluides s'évacuent après l'intervention. Pour refermer, votre médecin utilise du fil, des agrafes, ou un autre système de fixation. Il peut s'agir de matériel qui reste en place ou au contraire se dégrade naturellement au fil du temps (matériel résorbable). Si la peau est trop abîmée au niveau de la prothèse, le chirurgien peut prélever un bout de muscle du mollet pour le placer entre la prothèse et la peau.

Faut-il une transfusion ?
Il est habituel de saigner beaucoup lors du changement d'une prothèse de hanche. Ces pertes de sang doivent être compensées :
- soit en vous redonnant le sang d'une autre personne (transfusion).
- soit en prenant votre sang avant l'intervention. Ce sang vous est redonné pendant et après l'opération pour compenser les pertes (autotransfusion).
- soit en prenant le sang qui coule de la plaie pendant l'intervention et en vous le redonnant après purification (cell-saver).

Si vous souffrez d'une infection (descellement septique), seule la transfusion du sang d'une autre personne peut être envisagée.


La durée de l'opération
La durée de cette opération peut varier beaucoup sans que son déroulement pose un problème particulier, car elle dépend de nombreux facteurs (la méthode utilisée, le nombre de gestes associés.). Elle peut durer entre deux heures à six heures.

Dans les jours qui suivent l'opération...

Douleur Chaque organisme perçoit différemment la douleur. Elle est généralement importante les deux ou trois premiers jours mais rassurez-vous, des traitements adaptés permettent de la contrôler. Il est possible que vous ayez mal les premières fois que vous vous levez et que vous recommencez à marcher. Si les douleurs sont importantes, n'hésitez pas à en parler à l'équipe médicale qui s'occupe de vous, il existe toujours une solution.

Fonction
Le plus souvent les patients se lèvent pour s'asseoir dans un fauteuil dès le lendemain de l'opération, sauf s'il a fallu reconstituer beaucoup d'os auquel cas vous restez plus longtemps au lit. Vous pouvez recommencer à marcher immédiatement, mais on attend souvent deux ou trois jours, le temps de refaire le pansement et d'enlever les drains. Vous utilisez d'abord un déambulateur pour vous déplacer puis, dès que possible (au bout de sept à dix jours environ), des cannes-béquilles.

Autonomie
Si l'opération est simple, le délai de récupération peut être le même que lors de votre première opération du genou. Mais si l'opération est complexe (avec reconstructions de l'os.), vous ne pouvez pas vous appuyer complètement sur votre jambe. Votre chirurgien vous explique comment limiter cet appui et pendant combien de temps.

Principaux soins
Vous prenez des médicaments contre la douleur ainsi qu'un traitement qui rend le sang plus fluide pour éviter qu'un bouchon de sang (caillot) ne se forme dans les veines de vos jambes (phlébite). Vous portez également des bandes ou des bas spéciaux (contention veineuse) qui aident le sang à remonter. Des contrôles sanguins (prises de sang) sont effectués régulièrement. Le système d'évacuation des liquides hors de la zone opérée (drainage) est habituellement enlevé deux à trois jours après l'opération, les fils ou agrafes au bout de dix à douze jours. Si vous avez une infection (descellement septique), vous prenez un traitement adapté contre les microbes (antibiotiques).

Rééducation Les exercices de remise en mouvement de votre articulation (rééducation) commencent habituellement dès le lendemain et se poursuivent souvent pendant plusieurs mois. Ils permettent d'éviter que votre genou ne soit trop raide.

Retour à domicile
Cela dépend de l'établissement dans lequel vous êtes soigné, mais surtout de votre cas, de votre état de santé et de la complexité de l'opération. Généralement, vous faites un séjour dans un centre de rééducation ou de convalescence pendant au moins un mois avant de rentrer chez vous. Là, une équipe médicale peut surveiller la cicatrice, votre température... et suivre votre rééducation.

Le suivi de la chirurgie
Il faut suivre rigoureusement les consignes de votre médecin. Allez aux rendez-vous qu'il vous programme, et, s'il vous en propose, passez les examens de contrôle (radiographies.). C'est important.

Votre chirurgien surveille l'évolution de votre genou, de votre éventuelle infection et parfois, de la consolidation de l'os reconstruit. Habituellement, vous le revoyez au bout de six semaines, trois mois, six mois puis environ tous les deux ans pour des contrôles.

Le résultat de la chirurgie de prothèse du genou

Douleur Le chirurgien fait tout son possible pour que vous n'ayez plus mal. Certaines douleurs (souvent liées aux muscles) sont parfois difficiles à faire disparaître. La plupart du temps elles n'empêchent pas les patients d'être satisfaits.

Fonction
Le fonctionnement de l'articulation dépend de son état avant l'opération, et de la complexité de cette dernière. Avec l'âge, les muscles s'affaiblissent et après deux opérations on n'arrive pas toujours à éviter que les patients boitent un peu.

Votre genou est généralement plus raide qu'avant l'opération, surtout si vous aviez une infection et que le chirurgien a du retirer beaucoup de zones contaminées par des microbes. Cette raideur rend parfois les mouvements douloureux. C'est pour cette raison que la rééducation auprès d'un spécialiste (kinésithérapeute) est importante. Elle peut se prolonger longtemps et son organisation dépend de votre cas.

Autonomie
S'il a fallu reconstruire beaucoup d'os (éventuelles greffes.), vous ne reprenez véritablement une activité normale qu'au bout de deux à quatre mois. Cela dépend également de l'organisation de la rééducation.

Seul votre chirurgien peut vous donner des indications précises, ainsi que des consignes de prudence qu'il faut absolument respecter. Votre activité doit être adaptée à votre âge. Economisez votre genou. Après deux opérations, il vaut mieux ne pas mener une vie trop mouvementée ! Il est conseillé de se reposer pendant quatre mois, six mois si vous avez une infection.

Tout comme lors de votre première opération, il peut être nécessaire d'aménager votre habitation (attention aux tapis, aux escaliers, installation de poignées dans les toilettes pour aider à se relever.). Vous reprenez le travail six mois à un an après votre opération, en fonction de l'importance des dégâts osseux et de la guérison d'une éventuelle infection.

Principaux soins
Les traitements pour éviter la formation de caillots dans les veines (traitement anti-phlébite) se prolongent plusieurs semaines, avec des contrôles réguliers de votre sang (prises de sang). Votre médecin stoppe le traitement quand il juge qu'il n'est plus nécessaire.

En cas d'infection, un médecin spécialiste (infectiologue) vous suit pendant plusieurs mois. Il vous donne des médicaments (antibiotiques) adaptés à votre cas, surveille leur efficacité et veille à limiter leurs éventuels effets secondaires désagréables. Pour cela, on vous fait régulièrement des prises de sang.

Les risques de la chirurgie de prothèse du genou

L'équipe médicale qui s'occupe de vous prend toutes les précautions possibles pour limiter les risques, mais des problèmes peuvent toujours arriver. Nous ne listons ici que les plus fréquents ou les plus graves parmi ceux qui sont spécifiques de cette intervention.

Pour les risques communs à toutes les opérations, reportez-vous à la fiche « les risques d'une intervention chirurgicale ».

Pendant l'intervention
Les vaisseaux sanguins et les nerfs qui passent à proximité de l'articulation peuvent être blessés accidentellement (surtout s'ils sont particulièrement fragiles) avec pour conséquence :
- des saignements importants (hémorragie) ou la formation d'une poche de sang (hématome) ;
- un risque de paralysie ou de perte de sensibilité de certaines parties de la jambe si on ne parvient pas à réparer les nerfs.

Heureusement cela reste exceptionnel. Il se peut que l'on ne s'en aperçoive qu'après l'opération.

Les os (le tibia et lé fémur) peuvent casser accidentellement (fracture). Il peut alors être nécessaire de les réparer à l'aide de plaques, de vis, ou d'autres procédés adaptés. Si vos os sont très fragiles, si vous souffrez d'une maladie des os appelée ostéoporose, ou si vous êtes très âgé, le risque de cassure pendant ou après l'opération est plus élevé. Mais votre chirurgien adapte sa technique, le modèle de prothèse et le mode de fixation à l'état de vos os pour limiter ces problèmes. S'il est nécessaire de vous redonner du sang (transfusion) ou que votre médecin vous greffe de l'os provenant d'une autre personne, on peut toujours craindre la transmission de certaines maladies (Sida, Hépatite).

Rassurez-vous, les produits utilisés subissent de nombreux tests destinés à éviter ce risque. Par précaution, on vous propose une prise de sang quatre mois après l'intervention pour vérifier que tout est normal.
Après l'intervention Il peut arriver que la zone opérée soit envahie par les microbes (infection). C'est grave et cela nécessite parfois de retirer la prothèse. Dans le pire des cas il n'est pas possible de la remplacer, mais rassurez-vous, c'est exceptionnel.

Cette infection entraîne parfois une raideur de l'articulation. Elle peut atteindre l'os et réapparaître régulièrement (infection chronique). Pour limiter ce risque, il ne faut pas être malade (porteur de microbes) avant, pendant et après l'opération car les microbes finissent très souvent par se déposer au niveau de la prothèse, même des années après.

La moindre infection (urinaire, au niveau des dents, de la peau, etc.) fait courir un risque important. C'est pourquoi théoriquement, tout soin doit s'accompagner d'un traitement (antibiotiques) de quelques jours. Au moindre doute consultez votre médecin traitant et posez lui la question.

Si vous êtes opéré d'un descellement septique, vous prenez déjà un traitement antibiotique. Il faut cependant savoir que l'infection peut se réveiller plusieurs mois après l'intervention. C'est pour cette raison que vous revoyez régulièrement votre chirurgien et votre infectiologue pour des contrôles.

En cas de problème...
Si vous constatez quelque chose d'inhabituel après l'opération (douleurs ou sensations anormales, décoloration de la peau au niveau de la zone opérée), n'hésitez pas à en parler à votre chirurgien, même si cela vous paraît peu important. Il est en mesure de vous aider au mieux puisqu'il connaît précisément votre cas.

Si vous vous blessez (chute, accident, luxation.) et que vous allez aux urgences, prévenez l'équipe médicale que vous portez une prothèse de genou. Il peut être nécessaire de faire une radiographie de contrôle.

L'idéal est de voir le plus rapidement possible votre chirurgien car il est le mieux placé pour interpréter précisément les radiographies.

Conclusion sur la chirurgie de prothèse du genou

Le changement de prothèse de genou est une intervention lourde et compliquée. Elle est cependant nécessaire si la prothèse ne tient vraiment plus dans l'os pour que vous restiez capable de marcher.

Les résultats sont souvent moins bons que pour la première prothèse, parce que l'articulation est plus abîmée. Le genou est souvent plus raide, mais malgré cela, les patients sont généralement satisfaits.