Chirurgie de l'arthrose du genou

Chirurgie de l'arthrose du genou (résumé)

Votre chirurgien vous propose de remplacer l'articulation de votre genou par du matériel de même forme (une prothèse). En langage médical, l'opération s'appelle une arthroplastie.

Commentaires sur la chirurgie du genou
De grands progrès ont été réalisés ces dernières années. Les prothèses permettent désormais d'approcher le fonctionnement d'un genou normal. Grâce aux recherches qui sont menées constamment dans ce domaine, les techniques évoluent et les garanties de sécurité augmentent sans cesse. Les arthroplasties du genou sont des interventions très courantes. Elles sont cependant lourdes et comportent certains risques.

Justification du traitement proposé
Le revêtement souple qui recouvre les os au niveau de l'articulation (cartilage) de votre genou est très usé (arthrose). Cela provoque douleurs, raideurs et difficultés de mouvement. L'articulation est trop abîmée pour qu'il soit possible de la conserver c'est pourquoi votre chirurgien vous propose de la remplacer par une prothèse. C'est la seule solution pour que vous puissiez rapidement marcher sans avoir mal.

Le principe technique de l'opération qui vous est proposée
Le chirurgien enlève le cartilage abîmé et quelques millimètres de l'os en dessous, et les remplace par des éléments de formes semblables constitués d'un matériau artificiel (prothèse). Généralement les pièces fixées sur le fémur et sur le tibia sont en métal et il existe entre les deux une ou plusieurs pièces constituées d'une sorte de plastique (polyéthylène...) qui permettent d'améliorer le glissement du genou.

Le déroulement de l'opération chirurgicale du genou

Comment vous insensibilise-t-on (l'anesthésie) ?
Au cours de l'intervention soit vous dormez complètement (anesthésie générale), soit on n'endort que le bas de votre corps en faisant une piqûre dans votre dos (anesthésie périmédullaire), soit on n'insensibilise que votre genou (anesthésie loco-régionale du membre inférieur).

Est-il nécessaire de vous redonner du sang (transfusion) ?
Il est habituel de saigner beaucoup lors de la mise en place d'une prothèse de genou. Ces pertes de sang doivent être compensées :
- soit en vous redonnant le sang d'une autre personne (transfusion).
- soit en prenant votre sang avant l'intervention. Ce sang vous est redonné pendant et après l'opération pour compenser les pertes (autotransfusion).
- soit en prenant le sang qui coule de la plaie pendant l'intervention et en vous le redonnant après purification (self-saver).

Avant l'opération, pour améliorer le résultat, que pouvez-vous faire ?
Il est évident que plus vous êtes en forme, meilleur est le résultat. C'est pourquoi il est conseillé de maigrir si nécessaire et de conserver autant que possible la force et la souplesse de vos muscles et de vos articulations par des exercices physiques adaptés.

Si vous avez des veines malades dans lesquelles le sang ne circule pas bien (varices), on peut vous proposer de les opérer avant la mise en place de la prothèse, si dans le cas contraire elles risqueraient de se boucher (phlébite).

Pour limiter le risque d'invasion de la prothèse par des microbes (infection), il faut absolument vérifier que vous n'avez pas d'infection ailleurs (au niveau de la peau, des dents.).

La préparation de l'intervention
Avant l'opération, vous prenez rendez-vous avec le médecin anesthésiste-réanimateur qui vous examine, propose une méthode adaptée pour vous insensibiliser et vous donne des consignes à respecter.

L'intervention se pratique dans une série de pièces appelée bloc chirurgical conforme à des normes très strictes de propreté et de sécurité. La propreté est très importante pour la chirurgie des os, c'est pourquoi l'équipe médicale qui vous soigne prend des précautions toutes particulières.

Vous êtes installé sur la table d'opération, en général allongé sur le dos. La position peut varier selon la technique choisie par votre chirurgien. Une fois que le médecin anesthésiste a fini son travail, l'opération commence.

Il existe des variantes techniques parmi lesquelles votre chirurgien choisit en fonction de ses habitudes et de votre cas. Au cours de l'opération, il doit s'adapter et éventuellement faire des gestes supplémentaires qui rallongent l'opération sans qu'elle soit pour autant plus difficile ou plus risquée.

La zone à opérer avec la chirurgie du genou
En général, le chirurgien fait une ouverture à l'avant du genou. La cicatrice peut être sur le milieu, en dedans, plus rarement en dehors. Elle est souvent assez longue (environ 15 cm) car il est important d'avoir une vision parfaite de l'articulation pour travailler dans les meilleures conditions.


Avant de mettre en place la prothèse, le chirurgien doit parfois réaliser des gestes supplémentaires qui dépendent du modèle choisi : par exemple creuser l'os pour le passage de quilles de fixation supplémentaires.

Il est normal que la zone opérée produise des liquides (sang.). Si c'est nécessaire pour qu'elle reste saine, votre chirurgien met en place un système (drainage), par exemple de petits tuyaux, afin que ces fluides s'évacuent après l'intervention.


Combien de temps dur l'intervention ?
La durée de cette opération peut varier beaucoup sans que son déroulement pose un problème particulier, car elle dépend de nombreux facteurs (la méthode utilisée, le nombre de gestes associés.). Habituellement, elle dure entre 1 heure et demi et 3 heures. Il faut compter en plus le temps de la préparation, du réveil.

DANS LES JOURS QUI SUIVENT L'OPERATION.

Douleur
La douleur peut être importante les deux ou trois premiers jours, mais on la contrôle par des moyens adaptés. Elle dépend de l'état du genou avant l'opération. Plus il est raide et déformé, plus il nécessite de gestes chirurgicaux et plus la douleur risque d'être intense.

Il est possible que vous ayez mal les premières fois que vous vous levez et que vous recommencez à marcher. Cette douleur est liée aux muscles et à l'ouverture de l'articulation. Si vous avez anormalement mal, n'hésitez pas à en parler à l'équipe médicale qui s'occupe de vous, il existe toujours une solution.

Fonction
Tout dépend de votre cas et de ce que votre chirurgien décide en fonction de l'état de votre genou. Le plus souvent les patients se lèvent pour s'asseoir dans un fauteuil dès le lendemain de l'opération. Grâce à la prothèse dont les différentes pièces glissent l'une contre l'autre sans provoquer de douleur vous pouvez recommencer à marcher immédiatement. Il est cependant fréquent d'attendre 2 ou 3 jours, le temps de refaire le pansement et d'enlever les tuyaux qui aspirent les liquides hors de la zone opérée (drains).

Tout d'abord vous utilisez un déambulateur pour vous déplacer puis, dès que possible (au bout de 7 à 10 jours environ), des cannes béquilles.

Autonomie
La prothèse fonctionne immédiatement, mais il est souvent difficile de prévoir le temps d'adaptation des éléments qui entourent l'articulation (muscles, tendons etc.). Tout dépend des cas et de la façon dont vous êtes pris en charge après l'intervention.

Principaux soins
Vous prenez des médicaments contre la douleur ainsi qu'un traitement pour rendre le sang plus fluide qui évite qu'un bouchon de sang solidifié (caillot) ne se forme dans les veines de vos jambes (phlébite). Marcher est un autre bon moyen d'éviter la phlébite, tout comme le port de bandes ou de bas spéciaux (contention veineuse) qui aident le sang à remonter.

Le système d'évacuation des liquides hors de la zone opérée (drainage) est habituellement enlevé 2 à 3 jours après l'opération, et les fils ou agrafes au bout de 10 à 12 jours.

Pour un bon fonctionnement de votre genou après l'opération, vous devez faire des exercices de remise en mouvement de votre articulation (rééducation). Selon les établissements de soin, les médecins et les modèles de prothèse, les méthodes varient. Souvent, la rééducation commence dès le lendemain de l'opération, sous le contrôle d'un spécialiste du mouvement (kinésithérapeute). Cela fait alors un peu plus mal que si vous attendez pour bouger mais c'est le meilleur moyen pour que votre genou vous donne rapidement satisfaction.

Retour chez vous
Tout dépend de votre cas et de l'organisation de l'établissement où vous êtes soigné. En théorie, vous pouvez rentrer chez vous au bout de 10 ou 15 jours. Mais en pratique, la rééducation doit être intensive et la prise en charge dans une structure spécialisée est souvent très utile (centre de convalescence, hôpital de jour.). Vous rentrez alors chez vous au bout de quelques semaines.

LE SUIVI MEDICAL APRES L'INTERVENTION

Il faut suivre rigoureusement les consignes de votre médecin. Allez aux rendez-vous qu'il vous programme, et, si il vous en propose, passez les examens de contrôle (radiographies.). C'est important. Cela lui permet de surveiller l'évolution de votre genou, d'adapter la rééducation et de vérifier que la prothèse tient bien dans l'os. Habituellement vous revoyez votre médecin au bout de trois mois, six mois, un an. Mais tout dépend de votre cas et des méthodes de votre chirurgien. On contrôle souvent le vieillissement de la prothèse au bout de 3 à 5 ans car il y a un risque que celle-ci tienne moins bien dans l'os (descellement).

LES RESULTATS ATTENDUS

Habituellement le bénéfice est spectaculaire dès les premières semaines. Mais compte-tenu de la longue adaptation des muscles et des tendons à la prothèse il faut plusieurs mois à un an pour juger du résultat final.

Douleur
Les douleurs liées à l'arthrose disparaissent immédiatement après l'opération. Il est possible d'avoir encore un peu mal à des endroits précis (douleurs résiduelles), surtout si le genou était très raide et abîmé avant l'opération. Ces douleurs (liées une adaptation difficile des muscles et des tendons) finissent en général par disparaître et n'empêchent pas les patients d'être satisfaits.

Fonction
L'idéal est d'arriver à oublier la prothèse. Cela n'est pas toujours possible mais dans la majorité des cas les patients reprennent une vie normale sans activités violentes au bout de 1 à 3 mois.

Autonomie
Il est préférable de vous réserver une période de repos (convalescence) de 2 à 3 mois. Un genou ayant bénéficié d'une prothèse doit être économisé. Adaptez vos loisirs, évitez les sports violents et les travaux de force pour profiter le plus longtemps possible des bénéfices de l'intervention.

La reprise du travail a généralement lieu au bout de 2 à 4 mois mais cela peut varier selon votre âge et votre profession. La prothèse au genou pose problème dans certains métiers et il faut parfois envisager un aménagement de poste ou d'une éventuelle reconversion.

Il peut être nécessaire d'adapter votre habitation (attention aux tapis, installation de poignées dans les toilettes, etc.). N'hésitez pas à interroger votre chirurgien si vous avez un doute sur les risques liés à l'une ou l'autre de vos activités.

Principaux soins
Les traitements pour éviter la formation de bouchons dans les veines (traitement anti-phlébite) se prolongent plusieurs semaines, avec des contrôles réguliers de votre sang. Votre médecin stoppe le traitement quand il juge qu'il n'est plus nécessaire.

Vous prenez également des médicaments contre la douleur (antalgiques), surtout si vous devez faire des efforts particuliers ou si vous souffrez encore un petit peu (douleurs résiduelles).

La rééducation est très importante, notamment pour contrôler l'équilibre et la force des muscles et des tendons, corriger les habitudes de marche. Elle dure généralement 3 à 6 mois. Si les progrès sont souvent spectaculaires les premières semaines, l'évolution est beaucoup plus lente ensuite. La meilleure des rééducations ne sert pas à grand chose si vous ne vous y investissez pas au maximum, même seul, en dehors des séances avec le spécialiste (kinésithérapeute).

LES RISQUES PARTICULIERS DE VOTRE INTERVENTION

L'équipe médicale qui s'occupe de vous prend toutes les précautions possibles pour limiter les risques, mais des problèmes peuvent toujours arriver. Nous ne listons ici que les plus fréquents ou les plus graves parmi ceux qui sont spécifiques de cette intervention.

Les risques pendant l'intervention
Les os, et plus précisément la partie basse du fémur ou la partie haute du tibia, peuvent se casser (fracture) lors de la phase de préparation. Cela nécessite alors des fixations supplémentaires (vis, plaque, ...), le choix d'un modèle de prothèse différent, ou même une seconde intervention.

L'opération n'est pas sans danger pour les vaisseaux sanguins et les nerfs qui passent à proximité de l'articulation. Même si chaque geste est parfaitement réglementé, l'accident est possible, surtout en cas de fragilité particulière. Le problème est alors grave : saignements importants (hémorragie), risque de paralysie ou de perte de sensibilité de certaines parties de la jambe si on ne parvient pas à réparer les nerfs. Heureusement cela reste exceptionnel. Il se peut que l'on ne s'en aperçoive qu'après l'opération.

S'il est nécessaire de vous redonner du sang (transfusion), on peut toujours craindre la transmission de certaines maladies (Sida, Hépatite). Rassurez-vous, les produits utilisés subissent de nombreux tests destinés à éviter ce risque.

Les risques après l'intervention
Il est très rare que la zone opérée soit envahie par les microbes (infection), mais c'est grave et cela nécessite parfois de retirer la prothèse. Dans le pire des cas il n'est pas possible de la remplacer et un blocage du genou (arthrodèse) peut devenir la seule solution. L'infection entraîne parfois une raideur de l'articulation. Elle peut atteindre l'os et réapparaître régulièrement (infection chronique). Rassurez-vous, c'est tout à fait exceptionnel.

Pour limiter ce risque, il ne faut pas être malade (porteur de microbes) avant, pendant et après l'opération car les microbes finissent très souvent par se déposer au niveau de la prothèse, même des années après. Le moindre problème de dent, infection de la peau, etc. fait courir un risque important. C'est pourquoi théoriquement, tout soin doit d'accompagner d'un traitement (antibiotiques) de quelques jours. Au moindre doute consultez votre médecin de famille et posez-lui la question.

Le risque de formation d'un bouchon de sang solidifié (caillot) dans les veines des jambes (phlébite) ou des poumons (embolie pulmonaire) est important. C'est pourquoi on prend des précautions habituellement très efficaces (traitement pour fluidifier le sang, port de bas spéciaux.). Certaines personnes ont une mauvaise circulation sanguine qui augmente ce risque.

Des zones recousues sur les muscles, les tendons ou tout autre élément sur lequel le chirurgien a travaillé peuvent se rompre. Si les matériaux mis en place se déplacent après l'opération, ils peuvent abîmer des vaisseaux sanguins, des nerfs ou un autre élément de l'articulation.

Parfois, des douleurs, persistent bien que la prothèse soit parfaitement posée. Elles restent généralement minimes et localisées. Il n'y a pas d'explication à ce phénomène.

Certains patients boitent parce que leur genou est un peu raide ou que leurs muscles ne sont pas suffisamment forts. Si le genou reste plus ou moins raide malgré la prothèse, c'est souvent lié à son état avant l'opération. Il en va de même si la jambe reste déviée en dedans ou en dehors : ces défauts d'axe ne peuvent pas toujours être complètement corrigés. Le chirurgien est obligé de choisir la meilleure solution possible qui, même si elle ne paraît pas satisfaisante, est généralement la mieux adaptée.

Les différents éléments de la prothèse peuvent se déboîter (luxation). C'est très rare Tout à fait exceptionnellement, la prothèse peut se casser, en abîmant ou non l'os. Plus probablement, elle risque avec le temps de tenir moins bien dans l'os (descellement). Il se produit alors de petits mouvements (micromouvements) entre la prothèse et l'os, ce qui peut entraîner un retour des douleurs et du handicap. Il faut alors parfois remplacer le matériel. Si vos os sont très fragiles, si vous souffrez d'une maladie des os appelée ostéoporose, ou si vous êtes très âgé, le risque de cassure (fracture) pendant ou après l'opération est en théorie plus élevé, tout comme le risque de descellement. Mais dans la pratique le chirurgien sait adapter sa technique et le modèle de prothèse au type d'os de chaque patient pour limiter ce type de problèmes.

La plupart de ces complications peuvent nécessiter des gestes complémentaires ou une nouvelle opération. Rassurez-vous, votre chirurgien les connaît bien et met tout en oeuvre pour les éviter. En fonction de votre état de santé vous êtes plus ou moins exposé à l'un ou l'autre de ces risques.

Que faire en cas de problème ?

Si vous constatez quelque chose d'inhabituel après l'opération (douleurs ou sensations anormales, décoloration de la peau au niveau de la zone opérée), n'hésitez pas à en parler à votre chirurgien, même si cela vous paraît peu important. Il est en mesure de vous aider au mieux puisqu'il connaît précisément votre cas.

Si vous vous blessez au genou (chute, accident.) et que vous allez aux urgences, prévenez l'équipe médicale que vous portez une prothèse. Il peut être nécessaire de faire une radiographie de contrôle. L'idéal est de voir le plus rapidement possible votre chirurgien car comme il vous a opéré lui seul peut interpréter précisément les radiographies.

Quand la chirurgie devient-elle nécessaire ?

et la rééducation ne peuvent pas véritablement guérir. Cette maladie empêche le bon fonctionnement de l'articulation qui est pourtant essentiel pour marcher convenablement.

A partir d'un certain stade de douleur et de raideur, les difficultés de mouvement deviennent telles qu'il est utile d'envisager une opération. Chaque patient étant différent, ce stade varie selon les cas. Tout dépend des dégâts causés par l'arthrose, de votre âge, de votre mode de vie et de vos souhaits. Seule une réflexion approfondie entre vous et votre médecin permet de décider si le moment de la chirurgie est venu.

Principe des traitements chirurgicaux

Selon l'importance et l'emplacement des destructions du cartilage de votre genou, votre chirurgien peut vous proposer différents types d'opération.

Quand il reste encore des zones en bon état dans l'articulation, un traitement dit « conservateur » est possible. Tout en gardant le cartilage usé, le chirurgien modifie l'orientation de l'articulation en coupant les os selon un angle adapté (ostéotomie). L'objectif est de diminuer la pression sur les endroits abîmés et douloureux tout en faisant plus travailler les parties intactes.

Quand l'articulation est trop abîmée, il faut enlever les zones de cartilage usées et remplacer une partie ou la totalité de l'articulation par du matériel artificiel de forme semblable (prothèse). Le but est d'obtenir un glissement sans douleur et un fonctionnement le plus proche possible de la normale. Il existe des prothèses pour remplacer une seule des zones de glissement du genou (prothèse unicompartimentale). Celles qui remplacent les trois compartiments du genou sont appelées prothèses totales. Ce fascicule présente la mise en place d'une telle prothèse.

Limite des traitements chirurgicaux

Votre chirurgien ne peut pas faire mieux que la nature. La qualité du résultat de l'opération dépend de l'état des muscles et des tendons qui entourent l'articulation.

Les opérations de réorientation de l'articulation n'empêchent pas l'évolution de l'arthrose. Aussi peut-il être nécessaire de mettre en place une prothèse si l'usure du cartilage s'aggrave ou s'étend à l'ensemble du genou. Les prothèses peuvent s'user et ne plus tenir parfaitement ce qui oblige à les changer.

Les risques du genou si on ne traite pas

En l'absence de traitement, généralement la douleur et la raideur empirent. L'évolution de l'arthrose reste cependant imprévisible. Vos difficultés pour marcher risquent d'augmenter. Dans le pire des cas, elles peuvent rendre les déplacements impossibles. C'est un problème considérable, notamment chez les personnes âgées qui perdent ainsi leur capacité à se débrouiller seules. Le mauvais fonctionnement du genou peut entraîner des problèmes au niveau du dos ou des autres articulations (autre genou, hanche.). Votre médecin est le mieux placé pour évaluer ce que vous risquez si on ne vous opère pas.